Приложение к Положению об областном конкурсе
«Женщины, которые творят историю Житомирщины»
ЗАЯВКА
на участие в областном конкурсе
«Женщины, которые творят историю Житомирщины»
для представителей средств массовой информации
Фамилия, имя, отчество участника / участницы ______________________________________________________________
СМИ, который представляет участник / учасниця______________________________________________________________
________________________________________________________
Адрес участника / участницы (индекс) _______________________________________________________________________
(Город, район,
(№ дома) ______________________ (№ квартиры) ___________________________________________
Контактный телефон участника / учасниці_______________________________________________________
Конкурсная работа (нужное подчеркнуть):
Видеорепортаж
Радиорепортаж
Статья для печатного издания
Статья для Интернет-издания
Название
Исходные данные опубликованной работы: _______________________________________________________________
Предыдущие достижения, звание, нагороди_________________________________________________________
Подпись ____________ «___» __________ 2013
[ Реєстрація | Вхід ]